En esta categoría se encuentran los adultos mayores, los pacientes con neumonía grave, insuficiencia cardíaca descompensada o EPOC avanzada2,64,65 [Ib].
Debido a la elevada tasa de complicaciones y letalidad asociados a la NAC grave, se recomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado vía endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnóstico26 [D]. Los principales patógenos aislados en el empiema son flora mixta que incluye a S. pneumoniae, S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos, y agentes anaerobios estrictos (Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium nucleatum). La eficacia clínica de amoxicilina oral en dosis elevadas (mayor a 2 g/día)31-35 [Ib], los agentes b-lactámicos asociados a un inhibidor de b-lactamasa36 [Ib], los macrólidos y azálidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina)37-41 [Ib] y las cefalosporinas de 2a generación (cefuroxima)42-44 [Ib], ha sido demostrada en varios estudios clínicos que incluyen pacientes ambulatorios y hospitalizados. European Respiratory Monograph 2004; 9: 94-112. [ Links ], 42.- FILE T M Jr, SEGRETI J, DUNBAR L, PLAYER R, KOHLER R, WILLIAMS R R, et al. Cuadro clínico y factores pronósticos. Eur J Clin Microbiol 1986; 5: 446-7. [ Links ], 41.- VERGIS E N, INDORF A, FILE T M Jr, PHILLIPS J, BATES J, TAN J, et al. Se considera que tienen falla clínica o falta de respuesta al tratamiento empírico inicial los pacientes con neumonía, que luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, no presentan mejoría significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre (> 38º C), presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresión rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Sobre la base de esta información, se recomienda la búsqueda sistemática de agentes virales durante las épocas de alta circulación de estos microorganismos en la comunidad [D]. Esta recomendación se basa en los siguientes antecedentes: la resistencia de S. pneumoniae a agentes b-lactámicos con CIM inferior a 4 µg/ml no se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte [II]; en Chile no se han detectado cepas resistentes a penicilina con CIM > 4 µg/ml en adultos con neumonía comunitaria [II]; en nuestro medio, el manejo con agentes b-lactámicos y macrólidos de la NAC neumocócica ocasionada por cepas resistentes en adultos sigue siendo una conducta segura y eficaz [B], y en el medio ambulatorio se considera apropiado racionalizar la prescripción de antibióticos de amplio espectro con el propósito de reducir la selección de cepas resistentes [D].
Varias guías clínicas han incluido a estos agentes en sus recomendaciones y la razón fundamental ha sido la alta tasa de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y macrólidos observada en algunas áreas geográficas y el espectro de cobertura antimicrobiano que incluye a los agentes atípicos1-4. La resistencia a antibióticos de Streptococcus pneumoniae, el patógeno más frecuente que causa neumonía, ha ido en aumento en todo el mundo. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 274. Oral versus intravenous antibiotics for community acquired lower respiratory tract infection in a general hospital: open, randomised controlled trial.
La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento diagnóstico útil cuando se sospecha infección por patógenos oportunistas o inusuales. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 23-32. Arch Intern Med 2001; 161: 722-7. Otra variable a considerar, es el conjunto de patógenos posibles que pueden ocasionar el episodio de neumonía, y esto es especialmente relevante en determinados contextos epidemiológicos para orientar el tratamiento (ej: brote de influenza en el periodo otoño-invierno, infección por hantavirus en el sur de Chile o por Legionella sp en determinados ambientes). De acuerdo a esta información, se recomienda que el tratamiento cubra los bacilos gramnegativos entéricos y no es necesario el uso rutinario de agentes antianaeróbicos. 6th ed. [ Links ], 56.- DÍAZ A, ÁLVAREZ M, CALLEJAS C, ROSSO R, SCHNETTLER K, SALDIAS F. Cuadro clínico y factores pronósticos de la neumonía comunitaria grave en adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos. [ Links ], 67.- ARANCIBIA F, EWIG S, MARTÍNEZ JA, RUIZ M, BAUER T, MARCOS M A, et al. **** Servicio de Medicina, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Arch Intern Med 2000; 160: 1294-300. De este modo, si la terapia inicial ha sido un agente b-lactámico, se recomienda adicionar un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los microorganismos atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella sp), si se sospecha aspiración de contenido gástrico o existe cavitación o absceso pulmonar se recomienda adicionar un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) [D]. Clin Infect Dis 1998; 26: 1312-20.
Recomendaciones para pacientes hospitalizados con NAC grave, Neumonía con agente etiológico conocido. [ Links ], 68.- VARKEY B, ROSE H D, KUTTY C P, POLITIS J. Empyema thoracis during a ten-year period. Una amplia variedad de antibióticos son eficaces en pacientes con NAC manejados en el medio ambulatorio y esta respuesta parece ser independiente del agente etiológico. Sospecha de inmunosupresión: En pacientes con factores de riesgo de inmunosupresión (ej: tratamiento corticoesteroidal, infección por VIH, quimioterapia, trasplante de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos, etc), se recomienda la búsqueda sistemática de patógenos oportunistas tales como Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. Ann Intern Med 1983; 98: 466-71. Cuadro clínico y factores pronósticos. [ Links ], 65.- RAMÍREZ J A, BORDON J. [ Links ], 15.- DÍAZ A, FUENTES G, COUBLE B, URIBE R, MERCADO G, SOZA A, et al.
Debido a la elevada tasa de complicaciones y letalidad asociados a la NAC grave, se recomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado vía endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnóstico26 [D]. Los principales patógenos aislados en el empiema son flora mixta que incluye a S. pneumoniae, S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos, y agentes anaerobios estrictos (Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium nucleatum). La eficacia clínica de amoxicilina oral en dosis elevadas (mayor a 2 g/día)31-35 [Ib], los agentes b-lactámicos asociados a un inhibidor de b-lactamasa36 [Ib], los macrólidos y azálidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina)37-41 [Ib] y las cefalosporinas de 2a generación (cefuroxima)42-44 [Ib], ha sido demostrada en varios estudios clínicos que incluyen pacientes ambulatorios y hospitalizados. European Respiratory Monograph 2004; 9: 94-112. [ Links ], 42.- FILE T M Jr, SEGRETI J, DUNBAR L, PLAYER R, KOHLER R, WILLIAMS R R, et al. Cuadro clínico y factores pronósticos. Eur J Clin Microbiol 1986; 5: 446-7. [ Links ], 41.- VERGIS E N, INDORF A, FILE T M Jr, PHILLIPS J, BATES J, TAN J, et al. Se considera que tienen falla clínica o falta de respuesta al tratamiento empírico inicial los pacientes con neumonía, que luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, no presentan mejoría significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre (> 38º C), presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresión rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Sobre la base de esta información, se recomienda la búsqueda sistemática de agentes virales durante las épocas de alta circulación de estos microorganismos en la comunidad [D]. Esta recomendación se basa en los siguientes antecedentes: la resistencia de S. pneumoniae a agentes b-lactámicos con CIM inferior a 4 µg/ml no se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte [II]; en Chile no se han detectado cepas resistentes a penicilina con CIM > 4 µg/ml en adultos con neumonía comunitaria [II]; en nuestro medio, el manejo con agentes b-lactámicos y macrólidos de la NAC neumocócica ocasionada por cepas resistentes en adultos sigue siendo una conducta segura y eficaz [B], y en el medio ambulatorio se considera apropiado racionalizar la prescripción de antibióticos de amplio espectro con el propósito de reducir la selección de cepas resistentes [D].
Varias guías clínicas han incluido a estos agentes en sus recomendaciones y la razón fundamental ha sido la alta tasa de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y macrólidos observada en algunas áreas geográficas y el espectro de cobertura antimicrobiano que incluye a los agentes atípicos1-4. La resistencia a antibióticos de Streptococcus pneumoniae, el patógeno más frecuente que causa neumonía, ha ido en aumento en todo el mundo. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 274. Oral versus intravenous antibiotics for community acquired lower respiratory tract infection in a general hospital: open, randomised controlled trial.
La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento diagnóstico útil cuando se sospecha infección por patógenos oportunistas o inusuales. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 23-32. Arch Intern Med 2001; 161: 722-7. Otra variable a considerar, es el conjunto de patógenos posibles que pueden ocasionar el episodio de neumonía, y esto es especialmente relevante en determinados contextos epidemiológicos para orientar el tratamiento (ej: brote de influenza en el periodo otoño-invierno, infección por hantavirus en el sur de Chile o por Legionella sp en determinados ambientes). De acuerdo a esta información, se recomienda que el tratamiento cubra los bacilos gramnegativos entéricos y no es necesario el uso rutinario de agentes antianaeróbicos. 6th ed. [ Links ], 56.- DÍAZ A, ÁLVAREZ M, CALLEJAS C, ROSSO R, SCHNETTLER K, SALDIAS F. Cuadro clínico y factores pronósticos de la neumonía comunitaria grave en adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos. [ Links ], 67.- ARANCIBIA F, EWIG S, MARTÍNEZ JA, RUIZ M, BAUER T, MARCOS M A, et al. **** Servicio de Medicina, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Arch Intern Med 2000; 160: 1294-300. De este modo, si la terapia inicial ha sido un agente b-lactámico, se recomienda adicionar un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los microorganismos atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp y Legionella sp), si se sospecha aspiración de contenido gástrico o existe cavitación o absceso pulmonar se recomienda adicionar un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) [D]. Clin Infect Dis 1998; 26: 1312-20.
Recomendaciones para pacientes hospitalizados con NAC grave, Neumonía con agente etiológico conocido. [ Links ], 68.- VARKEY B, ROSE H D, KUTTY C P, POLITIS J. Empyema thoracis during a ten-year period. Una amplia variedad de antibióticos son eficaces en pacientes con NAC manejados en el medio ambulatorio y esta respuesta parece ser independiente del agente etiológico. Sospecha de inmunosupresión: En pacientes con factores de riesgo de inmunosupresión (ej: tratamiento corticoesteroidal, infección por VIH, quimioterapia, trasplante de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos, etc), se recomienda la búsqueda sistemática de patógenos oportunistas tales como Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. Ann Intern Med 1983; 98: 466-71. Cuadro clínico y factores pronósticos. [ Links ], 65.- RAMÍREZ J A, BORDON J. [ Links ], 15.- DÍAZ A, FUENTES G, COUBLE B, URIBE R, MERCADO G, SOZA A, et al.